| 胃癌病理生理 |
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胃癌病理生理
胃癌的發(fā)生很少直接從正常胃粘膜上皮產(chǎn)生，而多數(shù)是在胃粘膜上皮已發(fā)生異常改變或疾病的基礎上產(chǎn)生。這中間有一演變過程，即由正常胃粘膜轉變成胃粘膜上皮異常常改變或疾病，部分再轉變成胃癌。故將這各胃粘膜上皮的異常改變或疾病稱作胃癌的癌前癥變和胃癌疾病。前者是指胃粘膜上皮的組織病理變化，后者是指臨床上的一些易轉變成胃癌的疾病。但二者有時也很難截然分開，如前者的異常病理改變往往出現(xiàn)在后者的胃粘膜上皮上等。
1胃粘膜腸上皮化生
胃粘膜 腸上皮化生一般在人的20歲以后開始出現(xiàn)，隨著年齡增長而加重，到50歲以后達到高峰。在報導16~30歲的人群胃粘膜腸上皮化生檢出率為8%，30~50歲為20%，50歲以后達56%。我們在陜北胃癌高發(fā)區(qū)用胃鏡普查30歲以上的人群，在913例胃粘膜活檢中伴有腸上皮化生者282例，檢出率30.89%。其中30~39歲檢出率17.65%，40~49歲檢出率41.56%,50~59歲檢出率47.06%,60~69歲檢出率47.54%,70歲以上檢出率44.44%。而且與萎縮性胃炎相伴隨增減。與此同時幽門螺桿菌的檢出率也高達61.23%。提示幽門螺桿菌與萎縮性 胃炎以及胃粘膜 腸上皮化生的發(fā)生，是隨著暴露時間延長與致病因子的累積損傷所致。另一組3316例在醫(yī)院胃粘膜檢查資料，538例伴有腸化生，63.94%；幽門螺桿菌陽性而胃粘膜無腸化生者2778例，幽門螺桿菌檢出率僅為52.81%。二者有顯著差異。也說明幽門螺桿菌與胃粘膜腸上皮化生有密切的關系。胃粘膜為了修復以及適應為主的炎性改變，即腺體出現(xiàn)萎縮消失、腸上皮化生、纖維組織增生，炎細胞浸潤。
李春啟等用40吸大鼠施行帶蒂胃壁瓣腸移植術，術后三個月經(jīng)組織學及電鏡證實，移植到腸道各部位的胃壁瓣粘膜均發(fā)生廣泛腸化生。測定pH值由胃內pH<4.5上升到移植腸的胃壁瓣pH值6.40~7.53，提示pH值是誘發(fā)胃粘膜腸上皮化生的主要原因。這與胃鏡活檢萎縮性胃炎與胃癌者常伴發(fā)胃粘膜腸上皮化生相一致。但多數(shù)認為腸化生本身不直接轉變?yōu)榘蚨皇前┣安p。腸化有不同類型，小腸型腸化上皮，類似分化完全的小腸上皮，含唾液酸粘液、氨肽酶、堿性磷酸酶等酶較多，與胃癌關系不大。大腸型腸化上皮分化多不完全，含硫酸粘液，很少或不含氨肽酶、堿性磷酸酶等酶，與癌的關系較密切，有將腸化分為Ⅰ型（分化完全，含唾液酸粘液），Ⅱ型（分化不完全，含唾液酸粘液）及Ⅲ型（分化不完全，含硫酸粘液），Ⅲ型與胃癌相關。認為致癌劑首先引起腸化，再經(jīng)致癌劑作用后致癌。
胃粘膜上皮化生的生物學改變：①腸上皮化生的上皮酶學改變：腸化細胞含有較高的氨肽酶、堿性磷酸酶、雙糖酶和三磷酸腺苷酶，這在正常胃上皮細胞不存在。肌酸磷酸激 酶和谷丙轉氨酶低于正常而高于胃癌。腸化生的上述酶活性是介于正常胃粘膜與胃癌粘膜的過渡階段。②粘蛋白組織化學研究認為中性粘蛋白存在于胃粘膜，氮乙�；僖核嵴车鞍状嬖谟谛∧c和部分結腸粘膜，硫酸蛋白主要存在于結腸。胃粘膜腸化生上皮可查到硫粘蛋白，認為含硫粘蛋白的腸化生與胃癌關系密切，可能是胃癌癌前病變，此外腸化生上皮含有酸性粘蛋白而正常胃粘膜而不存在。③腫瘤標志物的變化：腫瘤標志是由腫瘤細胞產(chǎn)生的，并能在腫瘤細胞或血液、腦脊液、尿中找到的物質，現(xiàn)已認為大多數(shù)腫瘤具有膜的腫瘤相關抗原，它不同于宿主正常細胞抗原，腫瘤細胞能使這些抗原脫落。有的用免疫組化法檢測104例胃癌中癌胚抗原（CEA）陽性率85.58%，其中粘液腺癌及印戒細胞癌為100%。正常胃粘膜CEA為陰性。腸化生上皮CEA居中，含量稍增多，分布在吸收細胞腔面微絨毛及部分杯狀細胞的粘液顆粒間基質內，CEA是一種細胞膜腫瘤相關抗原，當細胞發(fā)生惡變時又重新表達，腫瘤細胞能使這些抗原脫落進入胃液或血液循環(huán)，可能使部分胃癌患者胃液及血清CEA升高。對不同類型腸化生上皮中CEA、植物血球凝集素（PHA）檢測，以不全結腸化的陽性率最高。另有研究大腸粘液抗原（LIMA）在正常胃粘膜為陰性，不全結腸型腸化者是居于正常胃粘膜與胃癌的過渡階段。④腸化細胞中DNA變化：細胞在致癌因子長期作用下，變化逐步加重累積，DNA的損傷或突變發(fā)展到一定程度，超過自我修復的限度，乃發(fā)生質變，表現(xiàn) 為DNA含量明顯增加，尤其是不全結腸型腸DNA均值高于正常胃粘膜。⑤胃粘膜腸上皮化生的細胞動力學：胃粘膜被分化好的腸化上皮取代，增殖區(qū)則位于腸化上皮的基底部，相當于腸型上皮的隱窩部；腸化上皮化分不好，增殖區(qū)亦向上擴展，胃的癌前病變具有生長速率快的特點，胃癌好發(fā)于增殖活躍的細胞群體。⑥胃粘膜腸化生泌酸功能：通過臨床病例研究，發(fā)現(xiàn)在中、重度腸腺化生者62.5%表現(xiàn) 胃酸低下，提示 胃泌酸功能與胃粘膜腸化生程度有關。故在病理上有明顯胃竇萎縮性病變，伴有中度以上腸腺化生，不論有無不典型增生，大部分胃泌酸功能受到較大損傷，故臨床上常表現(xiàn) 現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀。
2 胃粘膜上皮異型增生
一般認為異型增生主要發(fā)生在腸上皮化生的基礎上。胃粘膜上皮異型 增生是重要的胃癌前期病變，故胃粘膜腸上皮化生和胃粘膜異型 增生是胃粘膜發(fā)展到胃癌的一個中間過程。監(jiān)測胸苷激酶活性在正常胃粘膜、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜異型增生和胃癌粘膜呈逐漸增高，反映人從正常胃粘膜向慢性淺表性胃炎，慢性萎縮性胃炎包括腸化生，異型增生和胃癌的病理衍變過程。但胃粘膜異型 增生也不是不可逆轉的。根據(jù)國內15所醫(yī)院腸化及/或異型增生慢 性胃炎448例，經(jīng)過2~10年觀察，胃粘膜異型增生有41.5%~78.9%減輕逆轉。當然也有21.5%~10.5%加重。根據(jù)胃鏡隨訪研究的文獻報告，輕度異型增生的癌變率為2.53%，中度為4%~8%，重度為10%~83%。中度以上異型增生兼有結腸型 腸化生的胃液中分泌性免疫球蛋白（SIgA）和CEA含量均較高。
3 胃粘膜囊性異型增生
胃粘膜腺體異型擴張，或稱胃粘膜內異型腺體囊性擴張，或謂異型腺囊或囊性異型增生（dysplastic cyst; cystic dysplasia）。國內對674例，活檢胃粘膜腺體擴張進行2~11年隨訪研究，其中單純腺體擴張未見癌變病例，異型腺體擴張的癌變率為9.9%。腺體擴張的癌變過程可能是首先腺體擴張，腔內粘液分泌的增加；然后上皮異型增生，腺腔內粘液分泌物減少，形成胃粘膜腺體異型擴張，最后導致癌變。異型腺體擴張或囊性異型增生與胃癌的關系比胃粘膜異型增生還密切，早期胃癌的癌旁粘膜94.5% 有囊性異性增生。粘液染色證明內襯腸化上皮的異型囊，其腸化生是結腸型化生；故認為囊性異型增生也是胃癌前病變的早期表現(xiàn) 。
A是染色體的物質基礎，從分子水平DNA的變化 必先染色體的改變。正常細胞核DNA含量是穩(wěn)定的，不受種族、性別、及個體等因素的影響。但當正常胃粘膜向萎縮性 胃炎，異型增生及癌細胞轉時，核DNA含量漸漸遞增，提示 核的代謝逐漸增加。DNA是細胞分裂增殖的物質基礎，因此，整個細胞增殖周期中的G1期細胞不斷進入S期（DNA合成期），使S期細胞數(shù)增加，到癌細胞時增殖就非常旺盛，出現(xiàn)DNA含量異常增高，故測定細胞核DNA可作為診斷重度胃粘膜異型增生與早期胃癌的一個生物學標記。近年來應用流式細胞光度術測胃癌細胞DNA含量與胃癌癌生物學行為有密切關系，不僅可作為評價進展期胃癌預后的一個良好指標，而且對胃癌術后治療方案的選擇也是有指導意義。 |
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