| 胰腺癌的影像學(xué)檢查集錦 |
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1. B型超聲圖像：從胰腺癌的大體病理特征和結(jié)構(gòu)，在超聲圖像上可有下列表現(xiàn)：
(1)低回聲型：由于腫瘤回聲水平較正常為低，則病變區(qū)與周?chē)认俳M織間的境界較清楚，可見(jiàn)其呈不整齊、不規(guī)則或偽足樣伸展征象。病變區(qū)呈散在不均勻分布的低回聲，后緣及遠(yuǎn)側(cè)回聲有輕度增強(qiáng)或無(wú)明顯改變。
(2)不均勻回聲型：病變基本上呈低至中等水平回聲，散布在粗大高回聲光點(diǎn)或密集成小團(tuán)塊狀。與周?chē)M織間境界尚清楚，往往不規(guī)則，部分區(qū)域亦可模糊不清。因超聲衰減較多，則后緣及遠(yuǎn)側(cè)回聲可輕度減弱。這類(lèi)聲圖常發(fā)生在癌腫有出血壞死、或結(jié)締組織較豐富時(shí)。
(3)無(wú)回聲型：在病變區(qū)無(wú)回聲或僅有少許散在低回聲光點(diǎn)。后緣及遠(yuǎn)側(cè)回聲可有增強(qiáng)現(xiàn)象。這種聲圖少見(jiàn)，發(fā)生在癌腫組織呈膠凍樣的改變時(shí)。
(4)混合回聲型：病變區(qū)部分呈低至中回聲，部分呈高回聲，形成粗細(xì)不等，分布不均勻的光點(diǎn)。并間有形態(tài)不一的無(wú)回聲區(qū)同時(shí)存在。癌腫與周?chē)M織間境界尚清楚。此種聲圖多發(fā)生在腫瘤內(nèi)部出血聚集血液以及腫瘤液化壞死時(shí)。
(5)主胰管的改變：由于腫瘤的部位不同，主胰管可被推壓出現(xiàn)擴(kuò)張、移位、扭曲、中斷以至串珠狀改變。緊靠近主胰管的腫瘤則可壓迫管壁出現(xiàn)弧形壓跡，也可被推移。當(dāng)主胰管被癌腫侵犯時(shí)則管壁不光滑。
(6)膽管、血管的變化：胰頭部腫瘤壓迫膽管下端，則出現(xiàn)被壓迫上方的膽系不同程度的擴(kuò)張。當(dāng)腫瘤增大時(shí)，在其附近血管出現(xiàn)受壓之征象。如門(mén)靜脈、下腔靜脈出現(xiàn)壓跡、推移、扁平等現(xiàn)象。
2.由于胰腺癌癌腫所處的部位不同各有其不同的超聲圖像。
(1)胰頭癌的聲像圖：胰頭增大、增厚，形態(tài)不規(guī)則，若胰頭直徑>4cm則常提示有占位病變;膽總管內(nèi)徑增寬、膽囊增大可見(jiàn)膽泥的較均勻的回聲，肝內(nèi)膽管亦相應(yīng)擴(kuò)張;主胰管及門(mén)靜脈、下腔靜脈受壓等現(xiàn)象。
(2)胰體癌的聲像圖：胰體部明顯增厚，不規(guī)則的突起;腫瘤區(qū)回聲呈低回聲與兩側(cè)的胰腺組織間的境界有時(shí)模糊、有時(shí)清楚;主胰管及腹主動(dòng)脈、下腔靜脈受壓現(xiàn)象。若脾靜脈受壓則脾臟呈淤血性腫大。當(dāng)飲水后復(fù)查可見(jiàn)胃竇及胃角受壓，胃被推向前上方移位。
(3)胰尾癌的聲像圖：空腹探測(cè)胰尾常不易顯示，通過(guò)飲水后經(jīng)“胃透聲窗”或從肋間通過(guò)脾臟，或由俯臥位從背部通過(guò)腎臟進(jìn)行探測(cè);飲水后如病變?cè)谛潅?cè)，可見(jiàn)胃被推向前左方;病變靠近大彎時(shí)，則可見(jiàn)胃體被推向右移位。Pasanen報(bào)道超聲診斷胰腺癌的敏感性、特異性、有效率分別為61.9%、93.9%和91.6%。敏感性明顯低于CT及ERCP。超聲的假陰性之產(chǎn)生主要是因顯示不滿(mǎn)意所造成的，同時(shí)超聲對(duì)診斷<2cm的腫瘤較為困難，敏感性?xún)H為55%。若將超聲與腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合使用，則可明顯提高其各自的敏感性，彌補(bǔ)單獨(dú)使用超聲之不足。近年來(lái)使用內(nèi)窺鏡超聲(EUS)診斷胰腺癌，它是內(nèi)窺鏡與超聲相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù)，擬由此而提高胰腺癌的檢出率。但其實(shí)用價(jià)值如何，尚需通過(guò)不斷的實(shí)踐方能得出結(jié)論。
3. CT掃描成像：CT對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值，在早期的研究中與B超似乎相差不多，近些年來(lái)對(duì)CT的平掃及增強(qiáng)掃描的配合則對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值更大。CT掃描的一個(gè)很重要的影像是：胰腺增大和胰周?chē)鹃g隙的消失；又可顯示腫塊的部位、大小、密度、胰管有無(wú)擴(kuò)張、血管是否受侵等。胰癌CT表現(xiàn)為：胰頭外形增大、呈分葉狀，正常邊界的光滑曲線被破壞。若腫瘤液化壞死可表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)度陰影。胰頭癌時(shí)則胰體、尾部常伴有水腫或萎縮。胰腺鉤突部腫瘤早期較易忽略，若胰腺鉤突部失去其特有的形狀，向前或向后兩片圓形凸起，并伸延至腸系膜上靜脈的后方，則提示此區(qū)域內(nèi)有腫瘤存在。鉤突部腫瘤的另一圖像是：它將從后面將腸系膜上靜脈的后方，則提示此區(qū)域內(nèi)有腫瘤存在。鉤突部腫瘤的另一圖像是：它將從后面將腸系膜上動(dòng)脈抬起，在橫斷面上表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈伸長(zhǎng)、變直。由于癌腫的局部浸潤(rùn)，則胰腺周?chē)闹鹃g隙可中斷、破壞以致消失。胰腺癌的間接征象為胰管和膽總管的不同程度擴(kuò)張。Zeiss對(duì)56例胰腺癌的增強(qiáng)CT進(jìn)行了回顧性的分析，并與手術(shù)及Freeny的研究結(jié)果進(jìn)行比較，認(rèn)為CT對(duì)判斷腫瘤不可切除的準(zhǔn)確性較高，尤其是動(dòng)態(tài)CT的動(dòng)用，可靠性達(dá)100%；但對(duì)可切除性的判斷準(zhǔn)確性較差。因CT不能顯示出細(xì)微的胰腺侵犯和表面轉(zhuǎn)移性病灶。Pasanen報(bào)道CT的敏感性、特異性及有效率分別為95.2%、92.9%和96.6%。但CT對(duì)診斷<2cm的腫瘤，敏感性只有77%。
4.核磁共振成像(MRI)：MRI對(duì)局限于胰腺內(nèi)小癌腫和判斷有無(wú)胰周擴(kuò)散等，優(yōu)于CT及B超。對(duì)胰腺癌診斷的征象為：T1加權(quán)像胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性信號(hào)減低，T2加權(quán)像上腫物與正常組織間密度比低，在使用上常受限;若T1加權(quán)像示腹膜后脂肪呈網(wǎng)狀低、中等信號(hào)可診為早期局部受侵犯;胰周、胰腺后、胃、十二指腸、腎上腺、膽總管、肝門(mén)等受侵表示局部侵犯嚴(yán)重，無(wú)法切除。結(jié)合MRI檢查及病理學(xué)檢查的研究表明：T1加權(quán)像胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性信號(hào)減低中伴有信號(hào)增強(qiáng)區(qū)域?yàn)閷?shí)質(zhì)部分，信號(hào)減弱區(qū)則有明顯的出血壞死。
5.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(ERCP)：ERCP檢測(cè)一方面可直接窺測(cè)胰管的病變，另一方面通過(guò)它進(jìn)行活檢和刷洗而取得標(biāo)本，以做出明確的病理診斷。因而其診斷的準(zhǔn)確程度可在90%以上。胰腺癌約80%以上為管上皮癌，而大部又在胰頭部故表現(xiàn)有胰頭部受累。胰管的表現(xiàn)：有不同程度的狹窄、中斷或移位，狹窄段胰管常有僵硬感。若胰頭部腫瘤巨大時(shí)則胰管顯影很短或不通暢。非完全梗阻者可顯示梗阻遠(yuǎn)端明顯擴(kuò)張。當(dāng)胰管某處有不規(guī)則突起或毛刷樣改變時(shí)，則為胰管可能與壞死癌灶溝通或形成瘺道。胰癌主要侵犯胰頭實(shí)質(zhì)時(shí)，則胰管常表現(xiàn)為被推移，受奪，若累及胰頭段膽管時(shí)可出現(xiàn)“雙管征”或該段總膽管僵直、不規(guī)則以至扭曲。有人將胰腺癌分為：狹窄型、閉塞型、胰實(shí)質(zhì)缺損型、管內(nèi)發(fā)育型、排擠壓迫型5種，小胰癌多表現(xiàn)為狹窄型、閉塞型和胰野缺損型。目前ERCP對(duì)未侵及胰管的小癌腫診斷仍有困難。胰腺癌與慢性胰腺炎胰管的改變應(yīng)予以鑒別、后者主胰管和2級(jí)分支呈不規(guī)則扭曲、狹窄或擴(kuò)張交替，即謂之串珠狀改變。有的反復(fù)性發(fā)作者，則可見(jiàn)多處囊性擴(kuò)張，有些可見(jiàn)鈣化等。對(duì)胰管進(jìn)行直接擴(kuò)大攝影法有助于胰癌與慢性胰腺炎的鑒別。
雖然ERCP對(duì)胰腺癌診斷的準(zhǔn)確率較高，但經(jīng)檢出者，大部分已失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。
6.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)：對(duì)膽系疾病應(yīng)用PTC檢查我們自50年代即開(kāi)始，當(dāng)時(shí)使用的粗針穿刺，無(wú)帶有電視的X線機(jī)，難度較大，但對(duì)一些復(fù)雜的膽道疾病診斷提供了積極的作用。70年代以來(lái)我們彩細(xì)針穿刺并在帶有電視的X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，幾乎無(wú)失敗者。為防止深黃疸病人PTC后出現(xiàn)膽漏、腹膜炎，我們一般均在手術(shù)時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行，隨即進(jìn)行手術(shù)，因而PTC后并發(fā)癥甚少。筆者等在用細(xì)針PTC以來(lái)的358例中僅1例出現(xiàn)腹膜炎而行急診手術(shù)，PTC對(duì)膽系疾病的診斷如膽管癌、良性狹窄等是一很好的方法。PTC的檢查一方面除外了膽系病變，同時(shí)亦可以見(jiàn)到胰頭癌對(duì)胰腺段膽管壓迫、侵襲的間接征象;膽管受壓、推移、僵硬等。Bakkevdd總結(jié)了472名患者研究的結(jié)果，PTC對(duì)胰腺癌診斷的敏感性為85%，對(duì)Ⅰ期病變?cè)\斷的敏感性為78%。有人對(duì)深黃疸病人在行PTC后，為減輕黃疸改用PTCD以行引流。我們認(rèn)為術(shù)前行PTCD增加了進(jìn)行感染，一般不予以采用。 |
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