| 甲狀腺癌綜述 |
| 【 整理發(fā)布：王力野生靈芝網(wǎng) 】 【 發(fā)布日期：7/6/2011 】 瀏覽次數(shù):1128 |
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甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%~2%，女性多見。由于它的病理類型較多，生物學特性差異很大。低度惡性的甲狀腺癌有時可自然生存10年以上，有的甚至有肺部轉移還能帶病生存5年左右，但高度惡性的甲狀腺癌可以在短期內(nèi)死亡。絕大多數(shù)的甲狀腺癌都發(fā)生在青壯年。 絕大部分甲狀腺癌的發(fā)生來自濾泡上皮，少數(shù)可以來自濾泡旁細胞，極少數(shù)來自甲狀腺的間質(zhì)。甲狀腺除了有原發(fā)癌外，還可以有繼發(fā)癌。鑒于以上復雜情況，臨床病理分類為：①乳頭狀癌（隱癌、腺內(nèi)型、腺外型）；②濾泡狀癌（包膜血管輕微或可疑浸潤，包膜中度或明顯浸潤）；③未分化癌（包括鱗癌）；④髓樣癌；⑤惡性淋巴瘤；⑥其他原發(fā)腫瘤；⑦轉移癌。 病理和臨床表現(xiàn)（1）乳頭狀癌是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，占總數(shù)的3/4。病灶一般是單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下者稱為隱癌。大的病灶直徑可以大于10cm。小的腫瘤常常是實質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊變。囊變者可見到囊壁有葡萄簇樣結節(jié)突入囊腔，腔內(nèi)貯有棕褐色液體或陳舊血水。腫瘤一般無包膜，僅5%有不完整包膜。少數(shù)病例腺體內(nèi)可見到一個以上的病灶，故有多中心的說法，但也有人認為是腺內(nèi)轉移。甲狀腺的淋巴管網(wǎng)十分豐富，理論上說腺內(nèi)播散十分可靠，但事實上單側的甲狀腺乳頭狀癌作腺葉切除后，臨床上發(fā)現(xiàn)，癌腫播散至對側腺葉者很少。多見癌細胞浸潤腫瘤包膜和淋巴管，約10%~15%的標本可見血管浸潤。但它不像濾泡狀癌浸潤血管那樣重要，所以并不意味著遠處轉移，相反遠處轉移者不一定能發(fā)現(xiàn)有癌細胞血管浸潤。甲狀腺乳頭狀癌可發(fā)生于任何年齡，男女都可發(fā)生。但最常見的是中青年女性。大部分的病例除甲狀腺區(qū)有一無痛腫塊外很少有其他癥狀。病變發(fā)展緩慢，病程較長，所以患者往往疏忽之，從而延遲就診，首次就診時平均病程已有5年，個別可長達10余年。因此要評估甲狀腺乳頭狀癌的生存率不能用5年生存為準，要用10年和15年生存率才比較合理。有時甲狀腺原發(fā)灶很小，臨床不易發(fā)現(xiàn)，即所謂隱癌；或在頸側出現(xiàn)一個囊性塊物，誤診為先天性囊腫。有時雖然頸部出現(xiàn)很多腫大淋巴結，由于病程長、癥狀少，被誤診為頸淋巴結核而長期給抗癆藥治療，以致一誤再誤失去癌腫治療機會。不少患者僅出現(xiàn)甲狀腺區(qū)一個孤立結節(jié)或一個囊性腫塊，與腺瘤或囊腫不易鑒別。典型的甲狀腺乳頭狀腺癌常伴有同側頸淋巴結轉移，其轉移率約50%~75%。癌腫局限在甲狀腺腺葉內(nèi)的稱為腺內(nèi)型，浸潤至腺葉以外的稱為腺外型，前者癥狀少而后者已浸潤至甲狀腺鄰近組織和器官，由于進行性的破壞和壓迫可能產(chǎn)生一系列嚴重的癥狀和體征。如所致的氣管狹窄引起呼吸困難，瘤腫侵入氣管腔可以產(chǎn)生咯血或大出血，食管受累后可發(fā)生吞咽困難，喉返神經(jīng)受累后可致聲音嘶啞等。乳頭狀癌也可經(jīng)血道轉移至肺、脊柱等部位，如果治療適當仍可望長期存活。 （2）濾泡狀癌是以濾泡結構為主要組織特征的另一種分化好的甲狀腺癌，占甲狀腺癌總數(shù)的10%~15%。肉眼檢查時可以看到濾泡狀癌是一種實質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。癌細胞常侵入包膜外的腺體組織或血管中，所以包膜完整與否是區(qū)別濾泡狀腺瘤和腺癌的一個重要的根據(jù)。原發(fā)灶一般是單個，有時也可以是多個。腫瘤大小不一，呈圓形、橢圓形或結節(jié)狀。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉移的起點，所以濾泡狀癌多見血道轉移，濾泡狀癌多見于40~60歲的中老年婦女，病程較長，生長緩慢，腫瘤邊界清楚，有包膜感，和甲狀腺腺瘤很相似。但有時很早就出現(xiàn)血道轉移，頸淋巴結轉移要比乳頭狀癌少得多。（3）未分化癌占甲狀腺癌總數(shù)的5%~10%，臨床較少見，是一種高度惡性的腫瘤。其質(zhì)硬，邊界不清，常侵累周圍組織，不少病例的甲狀腺幾乎全被癌腫取代。甲狀腺未分化癌大多見于男性老人。這是一種高度惡性的癌腫，病程短發(fā)展快，主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬固定，邊界不清。常伴有吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞和頸耳區(qū)疼痛等癥狀，兩頸常伴有腫大淋巴結，血道轉移亦較常見。大多數(shù)甲狀腺未分化癌首次就診時已經(jīng)失去了積極治療的機會。（4）髓樣癌這是一種來自甲狀腺濾泡旁細胞的癌腫。其占甲狀腺癌總數(shù)的3%~10%。腫瘤無包膜，大小不一，直徑可小于1.5cm，大者可達8cm。一般為單個結節(jié)，偶爾有多個結節(jié)。
甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多是散發(fā)性的，約10%為家族性，前者病灶常發(fā)生在一側腺葉，而后者常發(fā)生在雙側，且發(fā)病年齡也較前者為年輕。由于髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細胞，而該細胞又起源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細胞，即所謂的APUD細胞（amine precursor uptake and decarboxylation cell），所以髓樣癌又稱APUD瘤。可分泌若干生物活性物質(zhì)如降鈣素、促腎上腺皮質(zhì)激素、前列腺素和5-羥色胺等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移處，還有其他特有的癥狀。約30%的患者有慢性腹瀉史，并伴有面部潮紅等類似類癌綜合癥。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動加速所致，甲狀腺原發(fā)灶和頸轉移灶切除后此癥狀可以消除。甲狀腺髓樣癌患者血清的降鈣素濃度比正常人高出4倍以上。在理論上說降鈣素可以降低血鈣，但事實上只有少數(shù)病例出現(xiàn)低鈣，大多數(shù)患者均屬正常，可能由于甲狀旁腺代償之故。本病還可以伴發(fā)嗜鉻細胞瘤、多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤和甲狀腺瘤等。臨床上如發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性高血壓、高血鈣等癥狀，應考慮有上述疾病的可能，需進一步檢查以確認。治 療主要涉及兩個問題，一是對于可疑為癌的甲狀腺結節(jié)如何正確處理？二是對已經(jīng)確診的甲狀腺癌應該采用何種最佳治療方案。甲狀腺孤立結節(jié)在臨床上比較常見，其中有腺癌、亞急性甲狀腺炎和甲狀腺癌等。有時病史和臨床檢查都難以確定其性質(zhì)。如果是熱結節(jié)，用T3作抑制試驗后再掃描，如結節(jié)受到抑制，采用甲狀腺素治療；相反如結節(jié)不被抑制，才作手術探查。掃描為溫結節(jié)時用T4抑制試驗后結節(jié)消退則繼續(xù)內(nèi)科治療，如果結節(jié)仍存留應考慮手術。掃描為冷結節(jié)時再作超聲波檢查，如果為囊性作針吸穿刺，囊液純清，抽吸后不再復發(fā)可能是單純性甲狀腺囊腫，可以密切隨訪；如果囊液呈血性，或吸盡液體后仍有殘留塊物，或吸盡后很快復發(fā)須進行手術。超聲檢查為實質(zhì)塊物應考慮為惡性腫瘤，須及時手術。 上述篩選方案歐美各國都比較贊同。根據(jù)我國的具體情況如醫(yī)療設施和隨防條件，除了131I掃描顯示為功能性或炎性結節(jié)外，都采用手術探查。對已經(jīng)確診為甲狀腺癌者，應采用何種最佳治療方案，要取決于患者的體質(zhì)情況、癌腫的病理類型和臨床分期。甲狀腺癌治療方法有手術、放射和藥物治療，其中以手術治療為主。根據(jù)手術的徹底性和病理類型，術后采用放射和藥物等輔助治療，可以爭取較好的療效。 （1）手術治療甲狀腺癌確診后如果無明顯的手術禁忌證應及時作原發(fā)灶和頸部轉移灶的徹底清除，爭取根治腫瘤，這是手術治療的原則。但不同病理類型和臨床分期的甲狀癌手術的范圍和治療的方法應有所區(qū)別。 1）乳頭狀腺癌臨床上具有惡性程度低、頸淋巴結轉移率高、好發(fā)于中青年婦女等特點，所以手術治療必須要充分考慮以上這些因素。徹底的手術切除是必要的，但制訂手術方案時要兼顧到美容和術后功能。甲狀腺癌的手術要包括甲狀腺的切除范圍和頸淋巴結的處理兩上方面。 2）濾泡狀腺癌和乳頭狀癌同屬低度惡性癌腫，但它的轉移方式是血道轉移，淋巴結轉移約占20%。臨床無頸淋巴結腫大者一般不作預防性頸清掃術。有頸淋巴結轉移者不一定同時有血道轉移，所以治療性頸清掃術還是必要的。由于濾泡型癌和濾泡狀腺瘤用超聲波、放射性核素和細針穿刺涂片等檢查均不易鑒別，唯一的診斷手段是把整個病變腺葉切下送冰凍切片檢查。若證實為癌最好將對側甲狀腺一并切除，以利以后發(fā)現(xiàn)遠處轉移而用131I治療。然而濾泡型腺癌發(fā)生遠處轉移并不高，所以一旦發(fā)生血道轉移時再將對側甲狀腺腺葉切除為時也不晚。如果對側腺葉探查時發(fā)現(xiàn)有可疑結節(jié)，最好也作腺葉切除以免今后再次手術時容易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。由于濾泡樣癌具有吸碘功能，所以即使證實有遠處轉移，只要患者無其他手術禁忌癥，可以把甲狀腺原發(fā)灶和頸部轉移灶切除，其遠處轉移灶可留待以后作131I治療。 3）髓樣癌惡性程度中等，常見淋巴道和血道轉移。一旦頸淋巴結轉移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織，所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結，一律作選擇性頸淋巴結清掃術。伴有嗜鉻細胞瘤者在甲狀腺手術以前首先要處理嗜好鉻細胞瘤，否則在作甲狀腺根治術時會激發(fā)嚴重的血壓升高，造成生命危險。 4）未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時病灶已廣泛浸潤或已有遠處轉移，不宜手術治療，或僅能作活檢以明確診斷�；蛘邽榱私獬粑缐浩榷鳉夤芮虚_術。但偶爾有病灶較小適宜手術的還應積極爭取作根治性手術。術后再補充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。 （2）放射治療是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內(nèi)放射兩種，各有其治療指征，要根據(jù)病理類型和手術情況選擇應用。 3）內(nèi)分泌治療所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以防止甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH是一種致癌因子，可以刺激分化性甲狀腺癌生長。服用適量的甲狀腺素不但是替代治療而且有積極的防治意義。 （4）化學治療化療對甲狀腺癌的治療很不理想。常用的有絲裂霉素（MMC）、環(huán)磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）和阿霉素（ADM）等。 預后絕大部分的甲狀腺癌是分化性甲狀腺癌，惡性程度低，發(fā)展慢，所以一般人都認為甲狀腺癌預后良好。其實不同病理類型的甲狀腺癌其預后有明顯差異。影響甲狀腺癌預后的因素有很多，主要的有病理類型、臨床分期、年齡、性別和治療是否恰當?shù)取?nbsp;1）病理類型分化好的乳頭狀癌和濾泡樣癌是屬于低度惡性癌腫，預后良好，如果治療及時和合理，絕大部分患者可望治愈。但未分化癌則不然，其屬于高度惡生的癌腫，發(fā)展快，預后差。除少數(shù)發(fā)現(xiàn)早、治療及時、手術徹底或獲得10年生存率外，絕大部分患者在1~2年內(nèi)死亡。髓樣癌的惡性程度介于上述兩種癌腫之間，如果診治及時，手術徹底，10年生存率可達82%，反之預后也不佳。 2）臨床分期原發(fā)灶分期是影響預后的第2位重要因素，一旦原發(fā)灶向外浸潤，預后就明顯不佳，國、內(nèi)外資料基本一致。 3）性別年齡國外多數(shù)學者也認為女性病人預后較男性好。年齡的因素也很重要，無論男女患者，隨著年齡的增加，其生存率逐步下降；即使在同樣病期，年輕人的預后還是比年長者的要好。 4）根治程度雖然大部分甲狀腺癌預后較好，但治療徹底與否仍決定預后的一個重要因素。 |
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