| 心力衰竭 |
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心力衰竭（心衰）是由許多不同病因（如冠心病引起的心肌功能不全、高血壓、心律失常、瓣膜異常、甲亢等）引起的一種臨床綜合癥。其臨床表現(xiàn)反映了一種基本的異常：心肌收縮力減弱，心輸出量不能滿足身體的需要。不同程度的心衰，即便是最輕的一種也是嚴重的健康問題，必須予以治療。
心衰治療措施包括休息、吸氧、改善心肌收縮力、糾正致病因素（如心律失常、高血壓等）、利尿、限制鈉鹽等。藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（簡稱ACE抑制劑）、洋地黃制劑、血管擴張劑等。當前ACE抑制劑已被認為是治療心衰的基石。
人體內(nèi)存在腎素???血管緊張素???醛固酮系統(tǒng)（稱為RAAS），該系統(tǒng)不僅維持正常的生理效應(yīng)，并與許多心血管病癥，包括高血壓、冠心病、心力衰竭都密切關(guān)聯(lián)，其中的血管緊張素Ⅱ有很強的血管收縮作用，而ACE抑制劑抑制血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，因此有利于血管擴張和血壓下降。它們不僅有良好的降壓效果，
最近幾年ACE抑制劑也已成為治療各種程度心衰的首選藥物，那么治療心衰為何首先選用ACE抑制劑？第一，RAAS在心衰發(fā)生和發(fā)展中起重要作用的觀點已得到廣泛認可，其證據(jù)為RAAS的激活增加了心臟的負荷并且會導(dǎo)致不利的心臟重構(gòu)過程（心室擴大，室壁肥厚，心臟變形等）。此外，臨床研究和動物實驗?zāi)Ｐ妥C實用ACE抑制劑阻斷RAAS能改善心衰臨床病程，延長患者壽命。第二，ACE抑制劑對心臟和血管具有保護作用。ACE抑制劑抑制局部血管緊張素Ⅱ的生成，能使心臟氧供給平衡，并且還有抗動脈粥樣硬化，改善心肌缺血，逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心功能等作用。
心力衰竭與心律失常有何關(guān)系???
心力衰竭多由器質(zhì)性心血管疾病所致。而某些心律失常也可誘發(fā)心力衰竭，如快速室上性心律失常(心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速)使心室充盈減少和心排血量減低而導(dǎo)致心力衰竭。心動過緩、甚至Ⅱ、Ⅲ度竇房、重型房室傳導(dǎo)阻滯，也因心排血量減低而誘發(fā)心力衰竭。而一旦出現(xiàn)心力衰竭，則往往伴隨竇性心動過速及其它心律失常。
充血性心力衰竭的治前思考及階梯治療方案有哪些?
心衰的治療要個體化，不拘泥一種模式，依據(jù)病情制定出個體化的治療方案，并在治療過程中不斷加以修改和完善。治前先要明確以下幾個問題：①心衰的病因是什么?②舒張功能衰竭還是兼有收縮功能衰竭?前者不需要強心而后者需要。③心衰的誘因是否還存在?如感染、貧血、嚴重心律失常、靜脈輸液過多過快、抑制心肌或促使水鈉潴留的藥物、甲狀腺機能亢進、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、妊娠等，去除這些誘因往往是治療成功的關(guān)鍵。④病人血壓如何?有無低心排血量和高外周阻力的表現(xiàn)，收縮壓低于12kPa時擴張小動脈的藥物應(yīng)用受到限制，但是若有低排高阻的表現(xiàn)或嚴重心瓣膜返流時也可謹慎應(yīng)用血管擴張劑，或與兒茶酚胺類強心藥同時使用。⑤病人對過去抗心衰治療的反應(yīng)如何，了解這些對選擇藥物及藥物的劑量很有參考價值。⑥病人是否按要求限鈉飲食。⑦是否合并其他臟器功能衰竭?如腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等。
1990美國推薦的心衰的藥物階梯治療方案：
心功能Ⅰ級：無需特殊治療。
心功能Ⅱ級：洋地黃或其他非洋地黃類強心藥+利尿劑，癥狀不能控制時加用轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE?Ⅰ)。
心功能Ⅳ級和Ⅲ級：洋地黃或其他非洋地黃類強心藥+利尿劑+ACE?Ⅰ，必要時加其他擴血管藥物及其他對癥治療。
心衰時應(yīng)用β-阻滯劑有哪些好處，應(yīng)用β-阻滯劑時有哪些注意事項?
①β-阻滯劑可改善心室充盈和順應(yīng)性。
②能防止兒茶酚胺引起的心肌損傷和壞死，使心肌免受直接損害，起到保護心肌的作用。
�、郐�-阻滯劑抑制交感神經(jīng)對血管的收縮作用和降低后負荷的作用。
�、堞�-阻滯劑能減慢心率，減輕心肌張力，降低心肌耗氧量，改善左室舒張功能。
�、荭�-阻滯劑能使心肌去甲腎上腺素儲備增加，兒茶酚胺敏感性恢復(fù)正常。
�、蕈�-阻滯劑與血管擴張劑合用可起到互補作用，產(chǎn)生有益的血液動力學(xué)效應(yīng)，而單獨應(yīng)用血管擴張劑、利尿劑、洋地黃制劑對舒張功能不良并心率增快者療效不佳，加用β-?滄柚圖粒?往往取得較好的療效。
心衰時應(yīng)用β-阻滯劑應(yīng)注意從小劑量開始，逐漸根據(jù)臨床癥狀、體征的變化調(diào)整用藥，不要突然中斷用藥。對心臟擴大，射血分數(shù)明顯下降者可在強心、利尿、靜脈滴注血管擴張劑的基礎(chǔ)上配合使用小劑量β-受體阻滯劑。對心衰伴有高血壓、心率增快者，β-阻滯劑聯(lián)用血管擴張劑可作為首選用藥。在應(yīng)用β-阻滯劑治療心衰時應(yīng)注意它的副作用，若心衰伴傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺疾病者應(yīng)慎用。
舒張性心力衰竭的治療措施有哪些?
①治療肺瘀血癥狀：可應(yīng)用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負荷，減輕肺瘀血。但要注意不能使前負荷過度降低，因單純舒張性心力衰竭者，心室充盈壓需高于正常才能維持心搏量。
�、谡{(diào)整心率和心律：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈十分重要，心房顫動常致心功能惡化，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)復(fù)，并維持竇性心律。
�、廴コ鹗鎻埿孕牧λソ叩囊蛩兀喝绶e極控制血壓、改善心肌缺血等。
④松弛心�。衡}拮抗劑有正性松弛作用，對部分患者有效。
�、菽孓D(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：已知腎素?慚?管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、β?滄柚圖劣心孀?左室肥厚、減輕左室重量的作用。有資料表明，腎素?慚?管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯對心肌間質(zhì)纖維化消退的治療可能有效。
�、奕缧呐K心腔大小和射血分數(shù)正常，則正性肌力藥物不僅無效，還可能起不良的作用。
何為心衰惡病質(zhì)，如何治療?
長期慢性心衰病人多呈營養(yǎng)不良、消瘦、肌肉萎縮、無力、納差，甚至呈惡病質(zhì)狀態(tài)。這些病人，雖然心衰的臨床體征已消退，但仍有心慌、胸悶、胸痛，活動耐力差，肢體酸痛以及失眠、納差等，用心力衰竭難以解釋，進一步抗心力衰竭治療，這些癥狀不能改善，這種情況稱為心衰惡病質(zhì)。治療上，靜脈滴注支鏈或復(fù)方氨基酸，常�？墒拱Y狀改善，且病人運動能力也有所提高。目前，氨基酸治療有效的機制尚不十分明確，可能是慢性心衰病人，氨基酸在空腸吸收不良，加之蛋白質(zhì)從胃腸漏出丟失，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，病人營養(yǎng)不良。因心衰惡病質(zhì)病人，血支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增加，靜脈補充氨基酸常可糾正病人的營養(yǎng)不良，補充支鏈氨基酸，從而改善病人癥狀。
心力衰竭病人如何進行飲食治療?
心力衰竭系指心功能改變、心排出的血量不能滿足機體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。其營養(yǎng)治療原則，主要是少量多餐，食物容易消化，以減少心臟的負荷，并限制鈉鹽，防止水腫，保護心臟。膳食要求如下：
(1)少量多餐。心臟病病人不宜吃得過多，每日總熱能分4～5次攝入，以減少餐后胃腸過度充盈及橫膈抬高，避免心臟工作量增加。晚飯應(yīng)早些吃，宜清淡，晚飯后不進或少進任何食品和水分。
(2)限制鈉鹽。這是控制心力衰竭較為適當?shù)姆椒ā榱藴p輕水腫，應(yīng)限制食鹽，每日約3克以內(nèi)為宜。
(3)適當限制蛋白質(zhì)和熱能的攝入。心力衰竭時，每日蛋白質(zhì)可控制在25～30克，熱能600千卡；2～3日后，蛋白質(zhì)可加至40～50克，熱能1000～1500千卡。病情好轉(zhuǎn)后漸增蛋白質(zhì)和熱能，但不宜太高，以免增加心臟的負荷。
(4)應(yīng)吃易于消化的食物。心臟病病人由于血液循環(huán)功能減退，胃腸道瘀血、水腫，影響食物的消化、吸收。因此，所進食物應(yīng)易于消化。開始可用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，然后改用軟飯。
(5)應(yīng)供給充足的維生素和適量的無機鹽，如維生素B??1及維生素C，以保護心肌。供給適量的鈣，以維持正常的心肌活動。鉀對心臟有保護作用，不足時引起心律失常。用利尿藥時，除補鉀外，還應(yīng)注意鎂、鋅的供給。
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何謂"衰竭"？衰竭遞減，竭即完或盡的意思。衰竭是指功能極度減弱。顧名思義，心力衰竭就是心功能極度減弱，如不及時搶救，從"衰竭"中解脫出來，就有生命危險。心臟靠心肌的收縮而跳動，心臟每跳動一次，就把心及內(nèi)的血液經(jīng)血管噴射到全身。
心肌因種種原因收縮無力，有能噴射足夠的血液到外周的血管中去以全身組織代謝的需要時，就發(fā)生心力衰竭。引起心力衰竭的原因除了心臟本身的疾病，如先天性心臟病、心肌炎、心肌病、嚴重的心律失常、心內(nèi)膜炎等，心臟以外的疾病，如急性腎炎、中毒性肺炎、重度貧血、溶血、大量靜脈補液以及外科手術(shù)后的并發(fā)癥等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭分為右心衰竭和左心衰竭。
右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)是以體不瘀血為主，出現(xiàn)氣保、頸靜脈怒張、肝臟腫大、全身腫。左心衰竭以肺循環(huán)瘀血為主，左心房和肺靜脈擴張，表現(xiàn)為呼吸困難，有士咳、肺部音及嘟鳴音，心律快而弱，脈搏細弱甚至摸不到。嬰幼兒特別是新生兒往往同時有左心衰竭和右心衰竭（即全心衰竭），起病常急驟，小兒煩躁不安、呻吟、拒奶或吃奶時要間斷休息（因吃奶時用力），這些嬰兒睡眠不安寧，不喜歡平臥，喜歡豎抱或伏于成人肩部睡眠，呼吸淺快，安靜時呼吸每分鐘50－100次，心率可達每分鐘140－180閃，肝臟短時間內(nèi)明顯腫大。
慢性心力衰竭時可出現(xiàn)皮膚蒼白、多汗、四肢冷，重者有青紫、吸奶疲勞、納呆或嘔吐，脈細，發(fā)育較差，體重不增，肺部音長期不消失，眼眶周圍或面部輕度腫，肝臟進行性增大，明有壓痛，有時可見手背靜脈怒張。
不管右心衰竭、左心衰竭、全心衰竭，還是慢性心力衰竭，一旦發(fā)生，一定要抓緊時間，急送醫(yī)院治療，不然的話，會危及生命。 |
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