| 急性胸痛的鑒別診斷 |
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急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群，資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，臨床表現各異，危險性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病并給予及時、適當的處理，必須提高警惕，快速作出鑒別診斷。
1 急性胸痛的鑒別診斷
1.1 心血管系統疾病
1.1.1 急性冠脈綜合征
不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時間大多在數分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時心電圖表現為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時間多在30min以上，可達數小時。可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態(tài)演變過程，心肌生化標記物陽性。
1.1.2 急性主動脈夾層
急性主動脈夾層(acute aortic dissection ,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數小時至數天，硝酸甘油不緩解�；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽用}硬化病史，且血壓長期控制不達標。心電圖無動態(tài)演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強化CT可明確診斷。
1.1.3 急性心包炎
該病引起的胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時加重，前傾位時可減輕或緩解。常伴發(fā)熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標記物正常，X線及心臟彩超可見積液。
1.1.4 主動脈瓣狹窄或關閉不全
可出現典型的心絞痛癥狀，聽診有主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音，心電圖表現為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變�？捎行姆款潉踊蚴倚孕穆墒С�。超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。
1.1.5 肥厚型心肌病
主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立。超聲心動圖可確診。
1.2 呼吸系統疾病
1.2.1 急性肺動脈栓塞
突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血�？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥簟６嘤型鈧�、臥床、近期手術史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500µg/L。多排強化CT可確診。
1.2.2 自發(fā)性氣胸
患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。
1.2.3 肺炎
患側胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。 X線或CT有淡薄或片狀陰影。實驗室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長。
1.2.4 胸膜炎
呼吸時刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。
1.2.5 肺癌、肺部轉移癌及縱隔腫瘤
胸痛無特異性，可同時伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經時聲音嘶啞, X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞。轉移征象有肺門及縱隔淋巴結腫大。痰細胞學檢查對肺癌有重要意義。
1.3 消化系統疾病
1.3.1 反流性食管炎或食管痙攣
反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時加重，直立時減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時可見龕影，食管滴酸試驗陽性。食管痙攣吞咽時胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。
1.3.2 食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大。上消化道鋇餐及內鏡檢查可確定診斷。
1.3.3 膽石癥并急性膽囊炎
疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現ST-T 的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術后一切恢復正常。
1.4 骨骼及胸壁病變
1.4.1 肋骨軟骨炎
觸痛，疼痛與體位有關。心電圖正常。
1.4.2 肋間神經痛
為刺痛或灼痛，并沿肋間神經分布，局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯。肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續(xù)性，常較劇烈，局部檢查可發(fā)現腫瘤存在。
1.4.3 帶狀皰疹
本病可引起劇烈的胸痛，病側皮膚上出現多個散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經分布，不越過中線，或僅累及對側皮膚的小部分。心電圖正常。
1.5 精神心理疾病
1.5.1 自主神經功能紊亂
癥狀多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神受刺激或生活壓力大等誘發(fā)。有些患者伴長期失眠癥。心電圖可有輕微ST-T改變。
1.5.2 抑郁癥
胸部持續(xù)沉重感，與活動無關，心電圖檢查正常。
2 診斷及鑒別診斷時需要考慮的因素
2.1 病史和伴隨情況
在接診急性胸痛的患者時要盡可能利用有限的時間仔細詢問病史和進行體格檢查，這是我們作出正確診斷的基礎。在詢問現病史時，我們需要注意胸痛誘發(fā)和加重的因素;胸痛的部位、性質、持續(xù)時間、緩解的方法、是否放射、伴隨癥狀等。我們還要詢問患者既往病史中有無高血壓、糖尿病、冠心病以及這些疾病控制的好壞，詢問有無近期手術、外傷、臥床等。在體格檢查時強調既要全面又要有的放矢，尤其要注意生命體征的變化。有些疾病經過仔細的體格檢查就能夠發(fā)現特征性的表現，如一側呼吸音消失提示氣胸，劇烈胸痛者發(fā)現脈搏不對稱及血管雜音強烈提示大動脈夾層，心包摩擦音則是心包炎的重要體征，主動脈瓣狹窄或關閉不全各有特征性雜音，局部觸壓痛則診斷骨骼胸壁疾患。
2.2 利用輔助檢查幫助鑒別診斷
急診的特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗、影像學、超聲。
2.2.1 心電圖
對于一個急性胸痛的病人,心電圖是首先做的檢查。通過心電圖可以確定或排除缺血性胸痛，如果臨床高度懷疑缺血性胸痛而首次心電圖正常，則應留觀并在短時間內重復。在閱讀心電圖時應與既往心電圖對照以發(fā)現新改變，即使細微變化，如ST輕度升高、降低或改善、T波倒置或變?yōu)橹绷⒁矐枰灾匾�。�?次心電圖必須做18導聯，以避免遺漏后壁及右室的梗死。
2.2.2 化驗檢查
約有5%～15%的急性心肌梗死病人心電圖改變不典型。對不能排除缺血性心臟病的患者應抽血做心肌生化標記物檢查。急診科床旁快速聯合檢測CK-MB, MYO和CTnT或CTnI值得提倡推廣，通過MYO可以排除心�；蚋鶕叩臋z測值推斷梗死的時間，以指導治療方案的選擇;還可以對心絞痛患者進行危險分層，以決定回家、急診留觀或住院。D-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500μg/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。自發(fā)性氣胸及大動脈夾層時D-Dimer不升高。血氣分析對疑診肺栓塞的患者是必要的，大多數病人可出現不同程度的低氧血癥伴低碳酸血癥。ACS和主動脈夾層一般無特征性改變，但伴發(fā)急性左心衰時也可出現低氧血癥和低碳酸血癥。
2.2.3 影像學檢查
X線胸片可確診氣胸，并顯示肺壓縮的程度，醫(yī)生據此可制定不同的治療方案。肺炎及胸部腫瘤在胸片上有特征性改變，必要時可CT檢查。急性肺栓塞時普通胸片上可出現指向肺門的楔形陰影,但敏感性及特異性均不高，在急診只用于血流動力學不穩(wěn)定而懷疑肺栓塞患者的床旁檢查。多排螺旋CT肺動脈造影因敏感性高、特異性強，已是目前診斷肺栓塞的主要方法，因掃描時間短，快速出結果，特別適宜急診患者。肺栓塞患者可見肺動脈及其分支內的充盈缺損。肺通氣- 血流掃描診斷肺栓塞也具有較高的特異性和靈敏性。一般肺灌注掃描正常就能排除肺栓塞的診斷。多排螺旋CT冠狀動脈造影可用于急性胸痛患者的鑒別，主要對ACS可能性較低(心電圖正常，心肌壞死標志物正常)的患者快速排除ACS。急性主動脈夾層確診依靠強化CT或磁共振成像，能顯示裂口的部位及真、假腔。
2.2.4 超聲
超聲可明確膽石癥膽囊炎的診斷。急性心肌梗死時超聲心動圖可見室壁節(jié)段性運動不良，運動消失或反常運動，但是如果能通過病史、心電圖及心肌生化標記物確診急性心梗，又無并發(fā)癥，則不必在急性期強求超聲結果，而應在病情穩(wěn)定后進行。超聲對診斷急性肺栓塞有很大幫助，有時能發(fā)現右房右室或肺動脈內的栓子，還可以無創(chuàng)測定肺動脈壓力，診斷次大塊肺栓塞主要依靠超聲下右室運動不良的表現。超聲還可發(fā)現外周深靜脈內的血栓，對疑診肺栓塞有間接幫助。超聲多普勒可用于大動脈夾層的檢查，但具有一定的局限性，僅能看到升主動脈和腹部、髂部的血管，主要的征象是主動脈明顯增寬，主動脈壁分離形成的真腔與假腔。主動脈瓣狹窄或關閉不全和肥厚型心肌病則主要靠超聲心動圖確診。 |
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